李彬急性心肌梗死介入治疗1例

患者类型

√老年患者

√心衰患者

出血与缺血风险评估

GRACE风险评分项目得分年龄:70-79岁75心率:70-89次/分9动脉收缩压:-mmHg34肌酐水平:0.80~1.19mg/dL7Killip评级:Class10心肌酶水平升高:是14ST段变化:是28入院时心脏骤停:否0得分:高危(分)CRUSADE风险评分项目得分红细胞比容:34~36.9%3血肌酐清除率:30-60Ml/min28收缩压:-mmHg1心率:71~80次/分1性别:女8是否心力衰竭:是7既往血管疾病:否0糖尿病:否0得分:高危(48分)

本病例抗血小板策略的重点

●研究显示:老年患者中,氯吡格雷具有良好疗效,较替格瑞洛和普拉格雷出血风险更低;

●在老年患者多药联用的复杂情况下,与替格瑞洛相比,氯吡格雷与其他药物联用对患者临床结局影响更小;

●ACS是导致心力衰竭的常见病因;

●心衰时,血液处于高凝状态,易诱发血栓事件;

●ACS合并心力衰竭的患者,其缺血和出血风险均较高,针对此类患者,临床治疗应更加积极,尤其是抗血小板治疗。

援引指南或证据

●AHA/ACCNSTE-ACS指南老年患者的P2Y12受体抑制剂的使用说明,氯吡格雷有充分的证据支持其在老年患者中的使用,所以在该指南中有专门针对老年人的使用推荐等;不建议在≥75岁患者中使用普拉格雷;替格瑞洛数据缺乏。

●COMMIT研究:氯吡格雷+阿司匹林不增加老年患者出血风险。

●PLATO老年亚组:与氯吡格雷相比,替格瑞洛对于老年患者总的大出血、非CABG大出血有风险增高趋势。

病史资料(女,70岁)

就诊时间:年10月22日。

主诉:剧烈胸痛伴大汗2小时。

现病史:患者约2小时前无明显诱因出现剧烈胸痛伴大汗,持续半小时不缓解,活动后加重,休息后减轻,无腹痛、腹泻,无咳嗽、咳痰,无头晕、出汗及饥饿感,无恶心、呕吐,无意识障碍,无视物旋转,无晕厥,无后背痛,无肩部放射痛。为进一步治疗,急来院就诊,门诊以“冠心病、急性心肌梗死”收入病房。患者自发病以来无发热,活动无憋喘,夜间无憋醒。无黑矇、晕倒,无呕吐及大小便失禁,近期体重无明显变化。

危险因素:既往高血压病史1年,老年女性。

体格检查:体温36℃,呼吸15次/分,脉搏72次/分,血压/68mmHg。神志清,精神可,双肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰音,心界无扩大,心率72次/分,律齐,心尖区可闻及3/6级收缩期杂音,腹软,无压痛反跳痛,四肢关节活动正常,病理征阴性。

实验室检查:血常规正常,肝肾功能正常,空腹血糖7.1mmol/L,BNPpg/ml,心梗三项cTnⅠ0.21ng/ml,CK-MB77.76ng/ml,Myo79.27ng/ml。

入院心电图:窦性心律,Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段上抬0.1~0.3mV,V2-V6导联ST段下移0.1mV。

彩色超声诊断报告:右心增大,升主动脉增宽,节段性室壁运动异常,二尖瓣中度反流,三尖瓣轻度反流,左心功能减退。

术前用药情况:阿司匹林mg负荷剂量,氯吡格雷mg负荷剂量,瑞舒伐他汀20mgst,注射用尿激酶原溶栓。

造影及手术过程

造影结果示左冠状动脉走行区未见钙化影,左主干无异常,前降支及回旋支无明显狭窄,远端血流TIMI3级,右冠状动脉远端后三叉前次全闭塞,远端血流TIMI2级,术中干预右冠病变血管并置入支架一枚,手术顺利,术后患者安返病房。

术中用药:肝素;替罗非班。

PCI术后及随访

术后心电图:窦性心律,Ⅱ、Ⅲ、aVF导联病理性Q波,ST段上抬0.1mV;V2-V6导联T波低平。

术后给药情况:替罗非班12.5mg持续泵入,阿司匹林mgpoqd,氯吡格雷75mgpobid;瑞舒伐他汀10mgpoqn,螺内酯20mgpobid,酒石酸美托洛尔缓释片50mgpoqd,地高辛0.mgpoqd。

随访结果:治疗效果良好,无不良反应。

病例总结

老年女性患者,急性心肌梗死入院,改善心肌缺血,及时给予溶栓,抗凝、抗血小板,造影示右冠状动脉远端后三叉前次全闭塞,干预右冠病变血管并置入支架一枚,术后继续双抗治疗。

用药体会

负荷剂量阿司匹林与氯吡格雷双联抗血小板,可以快速抑制血小板聚集,配合溶栓药物治疗ST段抬高型急性心肌梗死效果肯定。

医院及科室介绍

医院始建于年,是一所集医疗、教学、科研为一体医院,是泰山医院,山东省医学科学院研究生教学培养基地,医院(集团)医院,山东医学高等专科学校附属医院,全国首批医院医院,连年入选“医院医院”前列。医院占地45,平方米,医用建筑面积,平方米。现有在岗职工人,高级专业技术职称人员人,特聘泰山学者4人,特聘博士、硕士研究生导师46人,博士、硕士研究生学历人员人。编制床位1,张,医院管理研究所、心血管疾病研究所、胸部肿瘤外科研究所等11个研究所,泰安市医学重点学科2个、特色专科2个。医院、医院、医院合作实现远程会诊。拥有西门子双源CT、西门子64层螺旋CT、1.5T核磁共振、瓦里安直线加速器、大C型臂数字减影系统等万元以上设备达余台件,总价值1.34亿元。全院实现微机联网,实行门诊医卡通、电子病历及多媒体教学,临床治疗和教学科研同步进入方便快捷的互联时代。心内科主要治疗各种类型的冠心病、心绞痛、急性心肌梗死、心律失常、高血压病,各种原因引起的心力衰竭、风湿性心脏病、老年退行性瓣膜病、扩张性心肌病、肥厚性心肌病、病毒性心肌炎、感染性心内膜炎等疾病。在急、危、重症患者的救治如急性心肌梗死、心源性休克、心源性猝死的心肺复苏抢救成功率较高,对重症病毒性心肌炎、主动脉夹层、肺栓塞、下肢深静脉血栓患者治疗有丰富的临床经验。1年在我市率先开展了心脏介入诊疗技术:冠状动脉造影术、经皮冠状动脉球囊成型术(PTCA)+支架置入术、心脏永久起搏器安置术、二尖瓣球囊成型术。自开展工作以来,共计完成病例1,余例,医院领先水平。于0年新开展了快速心律失常的射频消融术、主动脉夹层支架置入术和先天性心脏病介入封堵术,填补了我市介入心脏病史上的空白。

医师介绍

李彬,医院心血管三科主治医师。

李彬

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长按







































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