KDIGO慢性肾脏病心律失常的治疗和预防

慢性肾脏病(CKD)患者心律失常风险增加,包括房颤(AF)/房扑,室上性心动过速,室性心律失常和心源性猝死(SCD)。而CKD患者心律失常的治疗缺乏充足的临床证据,为此,KDIGO召开了一次多学科国际会议,就CKD患者AF的管理以及SCD的预防相关问题进行了讨论,主要内容如下:

房颤:抗凝和抗血小板治疗

AF是临床上最常见的持续性心律失常,CKD患者AF患病率增加——非透析CKD患者患病率约为16%-21%,透析患者约为15%-40%。而CKD和AF都是卒中的危险因素,房颤是导致心源性卒中的直接原因,也是缺血性卒中的危险因素,在CKD患者卒中过程中发挥重要作用。

CHA2DS2-VASC评分是CKD患者最常用的危险分层评分。观察数据表明,CHA2DS2-VASC控制目标值≥2与口服抗凝剂获益相关。出血风险增加的CKD患者,无论是否接受抗凝治疗,都应评估出血风险。

随机对照试验(RCTs)证实,估计肌酐清除率(eCrCl)30-50ml/min者使用直接口服抗凝药(DOACs)的效果并不低于华法林,且安全性优于华法林。但不同DOACs的有效性和安全性比较尚无头对头研究。(表1)

表1不同肾功能水平的抗凝剂用法a

bid:每天2次;INR:国际标准化比值;qd:每天1次;a:eCrCl和eGFR均可用于评估肾功能,调整药物剂量。b:若患者具有以下任何两项,可将阿哌沙班剂量从5mgbid调整为2.5mgbid:血肌酐≥1.5mg/dl;年龄≥80岁;体重≤60kg。c:有以下任何一项,剂量减半:eCrCl30-50ml/min;体重≤60kg;同时使用维拉帕米或奎尼丁(强效P-糖蛋白抑制剂)。d:该剂量尚未获美国FDA批准用于该范围肾功能患者。e:该剂量尚未尚未获美国FDA批准。f:括号中的直接口服抗凝药剂量目前尚无临床有效性和安全性研究数据。阿哌沙班5mgbid,利伐沙班15mgqd和达比加群75mgbid获美国FDA批准主要基于药代动力学和药效学数据,无临床安全性数据。CKD5期或透析患者建议可使用低剂量阿哌沙班2.5mgbid,以减少出血风险。g:达比加群75mg仅在美国可用。

抗凝剂在eCrCl30ml/min的CKD患者中的有效性和安全性尚无相关随机对照试验,且无高质量研究证据支持透析合并房颤患者使用华法林预防卒中。为降低出血风险,该类患者可使用低剂量阿哌沙班(2.5mgbid)或利伐沙班(15mgqd)。

心源性猝死

血液透析患者SCD风险高于一般人群,占透析患者全因死亡率的35%。目前已经明确透析患者易患SCD的危险因素,但还需更多研究确定干预目标。

研究显示,采用植入型心律转复除颤器(ICD)行SCD二级预防具有一定的获益,但还需进一步研究评估长期风险-效益。左心室射血分数(LVEFs)≤35%的患者可采用ICD行一级预防,但LVEF35%的透析患者尚无关于ICD有效性的数据。现有数据表明,随着肾功能的下降,ICD的获益逐渐降低。皮下除颤器并发症可能较少,程度较轻,但需进一步研究评估证实。

水、血钾紊乱

高钾血症和低钾血症都与慢性透析患者全因和心血管死亡风险增加相关。血液透析患者血钾骤然升高/降低可能会增加死亡率和住院率。低钾血症在腹膜透析患者中更为常见,与全因、心血管和感染性死亡风险增加相关。

血液透析患者透析液钾浓度和血液透析治疗方案都可影响SCD风险。研究表明,低钾透析液(2mEq/l)与猝死发生率升高相关。快速纠正酸血症,低血钙或透析液钙,以及高超滤率可能会导致透析液钾过低,引发心律失常。

超滤率10ml/h/kg与透析低血压和死亡率增加相关。个体化调整透析参数可能会降低SCD和非致命性心律失常风险,但操作上较为复杂且尚未进行验证。

鉴于目前有关CKD患者心律失常的研究较为缺乏,临床上治疗要全面评估风险获益。会议强调,未来的随机对照试验需纳入CKD患者,以便更好的指导该类患者的治疗。

医脉通编译自:Chronickidneydiseaseandarrhythmias:highlightsfromaKidneyDisease:ImprovingGlobalOut


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