读心有术期找心律失常的病因试试

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《读心有术》心电图判读

题干

78岁女性因持续数小时心悸就诊于急诊科,伴呼吸困难。生命体征显示血流动力学稳定,但心率加快。血氧饱和度正常。值得注意的是查体时发现桡动脉搏动快而规律、颈静脉压升高。肺部听诊正常。看到这份心电图(ECGA)后,医生为其行颈动脉窦按摩,并做下一份心电图(ECGB)。

问题:对此两份心电图,你有何见解?病人的心律失常诊断是什么?

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答案

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诊断:ECG10A——短RP心动过速(房性心动过速伴1:1房室传导),频率依赖性右束支传导阻滞,左后分支阻滞所致电轴右偏,低电压,陈旧下壁心肌梗死可能;ECG10B——房性心动过速伴2:1房室传导,陈旧下壁心肌梗死可能。

英文解析

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中文翻译

解析:ECG10A——提示第1个QRS波间期正常(0.08秒)、形态正常、前方有P波(+)、PR间期0.16秒。此为窦性波群。随后有11次心跳节律规整、心率次/分。QRS波间期延长(0.14秒),有右束支传导阻滞形态(V1呈RSR’[→],Ⅰ、V5-V6导联S波增宽[←])。电轴右偏,+90°~+°之间(Ⅰ导联QRS波负向、aVF导联QRS波正向)。右束支传导阻滞时,S波增宽(因右室激动延长),使Ⅰ导联QRS波呈负向。通常I导联S波可以用来判断电轴,但是在RBBB的时候,这个S波反应的是右室电激动的延迟,而不是由于左室激动所致。该图中,即便除去右束支传导阻滞对I导联S波的影响,其QRS波主波方向依然是倒置的(伴有左后分支阻滞)。Ⅲ、aVL导联标注的P波(▼)在QRS波之后。如果这是P波,PR间期为0.28秒(?),比窦性PR间期(第1个QRS波)延长,RP间期为0.10秒,所以这是短RP心动过速。短RP心动过速包括房性心动过速、2:1房室传导房扑、还有一种少见型典型房室结折返性心动过速,称为慢-慢型(就此图RP间期而言)(慢径前传、快径逆传,但逆传快径传导相对缓慢),窦性心动过速伴Ⅰ度房室传导阻滞,异位交界性心动过速,房室折返性心动过速。

图中可见心率突然减缓,在这个间隙后(凵),QRS波时限正常(0.08秒),右束支传导阻滞消失(↑)。窄QRS波之前有P波,尤其在V1导联明显(∧)。PR间期0.16秒。QRS波形态、PR间期与第1个QRS波相同。因此这也是窦性QRS波。在这个窦性QRS波之后,有另一个P波(V1导联可见)(▲),形态不同,随后的PR间期延长(0.28秒)(冂),与心动过速时Ⅰ、Ⅲ、aVF导联的PR间期相同(?)。P波后再次发作心动过速,QRS波依然呈右束支传导阻滞形态。心率、QRS波时限、形态与第一次心动过速发作相同。虽然心动过速发作时没有清晰的P波,但是如果按照0.28秒的PR间期(冂)去测量,那么在V1导联QRS波终末(↓)可见一圆钝的波形(?)。通过测量V2导联QRS时限并与V1导联QRS波进行比较(‖)可以确认,QRS波终末的波形并非QRS波的一部分,而是P波。这是伴1:1下传的房性心动过速和频率依赖性右束支传导阻滞。

Ⅱ、Ⅲ、aVF导联可见Q波(∧),提示陈旧下壁心肌梗死。低电压定义为每一个肢体导联的QRS波振幅5mm且每一个胸导联的QRS振幅10mm。

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中文翻译

ECG10B——与心电图10A来自同一个患者。节律规整,心率94次/分。QRS波间期正常(0.08秒),形态正常。形态与心电图10A中窄QRS波相同。QT/QTc间期正常(/毫秒)。V1-V2导联P波不同(+),房率为次/分,与心电图10A中室率相同。存在2:1房室传导阻滞。Ⅱ、aVF导联P波呈正负向(∧)。因此这是房性心动过速伴2:1房室传导,证明心电图10A提示的是伴1:1下传的房性心动过速。QRS波间期正常(0.08秒),电轴正常0°~+90°之间,且QRS波无右束支传导阻滞形态。证明心电图10A提示的是频率依赖性右束支传导阻滞、房性心动过速。Ⅲ、aVF导联有小Q波(↑),再次提示有陈旧下壁心肌梗死。QT/QTc间期正常(/毫秒)。

颈动脉窦按摩,也叫做Valsalva动作,暂时提高迷走神经张力以减慢房室结传导。结果导致短暂的房室结阻滞。观察房率和P波形态,可以确定心律失常的病因。应用腺苷或其他任何房室结阻滞药物,比如β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂(维拉帕米或地尔硫卓)、或地高辛,可以产生类似效应,尽管应用这些房室结阻滞剂可能延长持续时间。但是,没有哪种动作或药物可以终止房性心动过速或减慢房率。(翻译:医院魏来)

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