急性ST段抬高心肌梗死溶栓治疗共识

一个世纪以前冠状动脉阻塞的临床表现即被发现,但直到年才证实梗死动脉血栓性栓塞是ST段抬高心肌梗死(STEMI)的主要原因。溶栓治疗是通过溶解动脉或静脉血管中的新鲜血栓使血管再通,从而部分或完全恢复组织和器官的血流灌注。

自从年,链球菌培养液提取物链激酶首次用于治疗血栓栓塞性疾病以来,溶栓广泛用于心肌梗死、缺血性脑卒中和静脉血栓栓塞性疾病的急性期治疗。溶栓治疗不但能开通闭塞的冠状动脉血管,而且使心肌梗死的病死率明显下降。虽然,近年来介入治疗技术的快速发展使溶栓在心肌梗死急性期治疗中的应用有所减少,但是溶栓治疗具有快速、简便、经济、易操作的特点,仍然是再灌注治疗的重要方法。

即使在欧美国家,急性心肌梗死的再灌注治疗中溶栓与直接经皮冠状动脉介入治疗(PCI)的比例相当。国际上多项注册研究显示,虽然PCI治疗近年来增长迅速,但仍有接近40%的患者接受溶栓治疗。而且,新型溶栓药物的研发大大提高了溶栓的开通率和安全性。

在中国进行的COMMIT(-年)研究显示,未计划行PCI、发病24小时以内的STEMI患者,仅有约半数(54%)患者接受了溶栓治疗。GRACE(-年)医院登记的STEMI患者中,溶栓治疗仅占10%,PCI接近50%,但仍有超过30%患者没有再灌注治疗。

CREATE研究(-年)中11.5%患者接受PCI治疗,溶栓治疗52.5%,未行再灌注治疗占37.6%。溶栓治疗的患者中绝大多数(90%)应用非选择性溶栓药物,应用组织型纤溶酶原激活剂(t-PA)者仅占2.7%。

在目前国内经济和医疗资源分布不均衡的条件下,溶栓治疗具有重要地位,尤其是经济不发达地区。即使在北京,进行直接PCI的STEMI患者门-球囊扩张时间达到指南要求的比例仅有19%,由于各种原因导致的时间延迟大大降低了直接PCI的获益,此时对于不能通过直接PCI达到理想再灌注治疗(有经验的团队以及门-球囊扩张时间90分钟)的患者,溶栓治疗具有仍然是较好的选择。

国内STEMI救治的现状是,再灌注治疗比例仍然有很大的改善空间,大医院PCI治疗比例可达到半数,医院更多进行溶栓治疗,但以非纤维蛋白特异性溶栓药物为主,很大比例的患者没有在有效的时间窗内得到有效再灌注治疗。应该积极推进规范的溶栓治疗,以提高我国急性STEMI的再灌注治疗的比例和成功率。

血栓的主要成分之一是纤维蛋白原,溶栓药物能够直接或间接激活纤维蛋白溶解酶原,变成纤维蛋白溶解酶(纤溶酶)并降解纤维蛋白。纤溶酶能够降解不同类型的纤维蛋白(原),包括纤维蛋白原、单链纤维蛋白,但对交链纤维蛋白多聚体作用弱。

在此过程中,纤溶酶原激活剂抑制物也参与调节,活化的纤溶酶受α-抗纤溶酶的抑制以防止纤溶酶原过度激活。溶栓药物多为纤溶酶原激活物或类似物,其发展经历从非特异性纤溶酶原激活剂到特异性纤溶酶原激活剂,从静脉持续滴注药物到静脉注射药物。

1、非特异性纤溶酶原激活剂

常用的有链激酶和尿激酶。链激酶进入机体后与纤溶酶原按1∶1的比率结合成链激酶-纤溶酶原复合物而发挥纤溶活性,链激酶-纤溶酶原复合物对纤维蛋白的降解无选择性,常导致全身性纤溶活性增高。链激酶为异种蛋白,可引起过敏反应和毒性反应,避免再次应用链激酶。

尿激酶是从人尿或肾细胞组织培养液中提取的一种双链丝氨酸蛋白酶,可以直接将循环血液中的纤溶酶原转变为活性的纤溶酶,非纤维蛋白特异性。无抗原性和过敏反应,与链激酶一样对纤维蛋白无选择性,价格便宜。

2、特异性纤溶酶原激活剂

临床最常用的为人重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA,阿替普酶),系通过基因工程技术制备,具有快速、简便、易操作、半衰期4~5分钟、20分钟体内残留少于10%,安全性高。可选择性激活血栓中与纤维蛋白结合的纤溶酶原,主要降解血栓中的纤维蛋白,对全身性纤溶活性影响较小,安全性高。其半衰期短,需要同时使用肝素,但无抗原性。GUSTO-I研究资料提示,rt-PA开通冠状动脉优于链激酶。

目前,其他特异性纤溶酶原激活剂还包括采用基因工程改良天然溶栓药物及t-PA的衍生物。其溶栓治疗的选择性更强,血浆半衰期延长,适合弹丸式静脉推注,药物剂量和不良反应均减少,使用方便。已用于临床的t-PA的突变体有瑞替普酶(r-PA),兰替普酶(n-PA)和替奈普酶(TNK-tPA)等。不同溶栓药物特征的比较见表1。GUSTO研究显示,t-PA加速给药组与链激酶比较,死亡率降低%。而t-PA的衍生物,如r-PA、TNK-tPA与t-PA比较疗效相似,但是给药方便,更适合院前溶栓。

来源:有来医生

《血管与腔内血管外科杂志》

.03.11

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