孙俊华艾卡特对于冠心病急性心肌梗死的治疗

推荐理由

患者因发作性胸痛8年,再发加重半小时入院。根据冠脉造影情况,判断右冠为此次急性心梗的靶病变血管。患者上台后仍然持续胸痛,伴血压低,心率慢,血压80/40mmHg,心率42次/分,予补液、静滴多巴胺、静注阿托品、皮下注射吗啡,后患者症状减轻,造影示右冠闭塞。于右冠置入支架,最后行支架内后扩张。术前心电图可见下壁ST段抬高,心肌标志物CKMB高,术中出现右冠支架内闭塞。故持续应用替罗非班。冠脉造影前立即应用艾卡特12毫升静脉注射,并以13毫升/小时的速度持续静滴24小时。以达到充分的抗血小板作用。

病史资料(男,65岁,60KG)

就诊时间:年6月。

主诉:发作性胸痛8年,再发加重半小时。

现病史:8年前出现心前区压榨性疼痛,医院诊断为“冠心病,急性心肌梗死“。并行介入治疗。术后两年自行停药。半小时前患者上述症状再发,胸痛呈压榨性,急来我院,急诊科测血压70/50mmHg。心率40次/分,急查心电图示“急性下壁、侧壁心肌梗死,三度房室传导阻滞“收入CCU病房。

危险因素:高血压病史20年,血压最高/mmHg;吸烟。

既往史:否认肝炎、结核等传染病病史。年行“右侧颈动脉内膜剥脱术”。

个人史:吸烟37余年,1包/天,戒烟8年。无酒嗜好。

体格检查:血压80/40mmHg,心率42次/分,呼吸22次/分,体温36.6℃。神清语明,自动体位。双肺呼吸音清,两肺未闻及干、湿啰音,心界不大,心率42次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

实验室检查:血常规:WBC:11.5×/L,随机血糖:2mmol/L;CK-MBU/L、肌红蛋白、肌钙蛋白均正常。

入院心电图:

其他资料:胸片显示:1、两肺纹理增粗;2、心影增大。

初步诊断

病症:1)冠心病:急性下壁心梗KillipⅠ级;2)高血压3级(极高危);3)颈动脉粥样硬化。

给药情况:1)阿司匹林毫克口服;2)波立维毫克口服;3)立普妥40毫克口服。

病例类型:肌钙蛋白0.1ng/ml;GRACE评分为分。

冠脉造影

用药情况:剂量/用药方式/时间:先稀释替罗非班为50ug/ml溶液,术前10分钟静推10ug/kg即13ml,3分钟完成。然后0.15ug/kg/min静滴泵入维持。给药依据(指南研究):GOLO研究证实:充分的抑制血小板可降低PCI术后7天的MACE事件。GUSTO-Ⅱ研究证实:14%的NSTEMI死亡或再梗事件是发生在24小时内。荟萃分析证实:艾卡特显著降低肌钙蛋白阳性NSTEMI患者的急性期风险。年美国ACCF/AHA关于UA/NSTEMI的指南:1)对于初始即行保守治疗的患者,若出现缺血综合征、心力衰竭或严重心律失常等并发症时,应即行冠脉造影,此时推荐应用阿司匹林联合替罗非班(艾卡特?)的抗血小板治疗策略(证据级别ⅠA)。年ESCSTEMI指南推荐:造影证实大块栓塞、慢血流或无复流、血栓并发症的患者GPⅡb/Ⅲa受体抑制剂作为紧急处理。替罗非班起效快:5-30分钟达峰,90%血小板抑制率,为患者争取时间。其他抗凝/抗血小板用药:普通肝素0单位鞘管内给药。

造影1:回旋支中段80%狭窄,远端血流TIMI3级。

造影2:右冠近段60%狭窄,远段支架内%闭塞,远端血流TIMI3级。

造影3:左主干正常,左前降支正常,远端血流TIMI3级。

分析判断及应对策略:患者突然出现剧烈胸痛,伴血压下降,心率减慢及三度房室传导阻滞,血压70/50mmHg,心率42次/分,予补液、静滴多巴胺、静注阿托品、皮下注射吗啡,后患者症状减轻,血压/60mmHg,心率次/分。结合其冠脉造影结果,考虑右冠状动脉此次急性心梗靶病变血管。

手术过程

术中给药情况:替罗非班剂量/用药方式/时间:术中冠脉注入10ml,后0.15ug/kg/min静滴泵入维持。给药依据(研究/指南):年美国ACCF/AHA关于UA/NSTEMI的指南:对于中高危患者,如初始即行介入治疗,则应采取阿司匹林联合GPⅡb/Ⅲa抑制剂的抗血小板治疗策略(证据级别ⅠA)。其他抗凝/抗血小板用药:普通肝素单位鞘管内给药。

过程1说明:将导丝到右冠状动脉远端。

过程2说明:于右冠远段行球囊扩张,复查造影见前向血流恢复。

过程3说明:于右冠远段置入雅培3.0×28药物支架。

过程4说明:最后行支架内后扩张。

手术总结:确定右冠为靶病变血管。于右冠远段置入支架,最后行支架内后扩张。

术前造影:

术后造影:

择期于LCX行PCI手术过程

过程1说明:将导丝到回旋支远端。

过程2说明:于回旋支中段行球囊扩张。

过程3说明:于回旋支中段置入支架。

过程4说明:最后行支架内后扩张。

术前造影:

术后造影:

手术后记录

术后给药情况:剂量/用药方式/时间:13毫升/小时,即0.15ug/kg/min持续静滴24小时。其他抗凝/抗血小板用药:阿司匹林毫克日一次口服,波立维75毫克日一次口服。其他药物:立普妥20克晚一次口服。

第一次随访时间:入院第10天。

第一次随访结果:患者病情稳定,适当活动后无明显胸痛及呼吸困难,血压/70mmHg,心率68次/分,为窦性心律。

第二次随访时间:入院第11天。

第二次随访结果:患者无明显胸闷、胸痛,无呼吸困难出现,血压/70mmHg,心率66次/分,为窦性心律。

出院心电图:

病例总结

病变处理总结:患者因发作性胸痛8年,再发加重半小时入院。根据冠脉造影情况,判断右冠为此次急性心梗的靶病变血管。

术中应对总结:患者上台后仍然持续胸痛,伴血压低,心率慢,血压80/40mmHg,心率42次/分,予补液、静滴多巴胺、静注阿托品、皮下注射吗啡,后患者症状减轻,造影示右冠闭塞。于右冠置入支架,最后行支架内后扩张。

用药心得:患者术前心电图可见下壁ST段抬高,心肌标志物CKMB高,术中出现右冠支架内闭塞。故持续应用替罗非班。冠脉造影前立即应用艾卡特12毫升静脉注射,并以13毫升/小时的速度持续静滴24小时。以达到充分的抗血小板作用。

医生介绍

孙俊华,医学硕士,心血管内科副主任医师,心内科副主任。

为郑州市医师协会心内科专业委员会委员。是郑州市医学会心电生理检起搏专业委员会委员。毕业于河南大学医学院临床医学系,毕业后长期从事心内科临床工作,年在北京军区解放军医院进修临床心血管专业。年再次在北京国家医院学习复杂心律失常介入治疗。从事心血管疾病诊疗二十余年。擅长心血管内科常见病、多发病及疑难杂症的诊断及治疗,对冠状动脉造影及冠脉支架植入术、复杂心律失常射频消融术、人工心脏起博器植入术、先心病的封堵治疗有丰富临床经验。专业方向为复杂心律失常如房速、房扑、房颤、室早、室速的射频消融治疗。发表国家级、省级及核心学术论文30余篇,出版专著2部,获市科技进步二等奖2项。









































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