时间就是ldquo心肌rdquo

对于急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)的救治,早期、快速和完全地开通梗死相关动脉是改善患者预后的关键。

中国医师协会胸痛专业委员会联合中国医学救援协会心血管急救分会共同组织制定了《ST段抬高型急性心肌梗死院前溶栓治疗中国专家共识》,旨在帮助院前医疗急救人员对急性心肌梗死患者选择最佳的治疗策略。

以下主要为该专家共识中关于院前溶栓治疗的主要内容。

开展院前溶栓治疗的基本条件

由于STEMI患者本身的病情不稳定,溶栓治疗过程中可能发生严重的再灌注损伤及再灌注性心律失常,处理不当可能会危及患者生命。因此,开展院前溶栓治疗必须具备以下基本条件。

救护车基本条件:心电图记录设备(心电图机或12导联以上心电监护设备)、监护仪(心电、血压、SaO2等)、除颤仪,车载供氧、各类抢救药品及溶栓药物。

人员条件:救护车上应配备经过心肺复苏训练的1名医师和1名护士,其中至少一人熟练掌握高级心肺复苏技术。

院前溶栓工作文件:溶栓筛查表、院前溶栓知情同意书、溶栓操作规程。

远程支持条件:区域协同共享信息平台、由心内科医师和急诊医师参与决策的远程支持团队以及一键启动电话,以确保溶栓治疗前的确诊、发生紧急情况时的远程指导救治以及转运目的地的指引与联络等。

院前溶栓治疗的适应证和禁忌证

开展院前溶栓治疗的适应证应具备以下全部4个条件:

①急性胸痛持续30分钟以上,但未超过12小时;

②心电图相邻2个或更多导联ST段抬高在肢体导联≥0.1mV、胸导联≥0.2mV或新出现的完全性左(或右)束支传导阻滞;

③年龄≤75周岁;

④不能在分钟内完成直接经皮冠状动脉介入治疗(PPCI)。

决定溶栓治疗前应综合分析预期风险/效益比、发病至就诊时间、就诊时临床及血流动力学特征、合并症、出血风险、禁忌证及预期PCI延误时间等综合因素后决定。

溶栓治疗最常发生的不良反应是出血,因此溶栓前必须排除出血高危患者(表4)。鉴于院前溶栓治疗是在救护车上相对简陋的医疗环境下进行的,对于严重出血的处理条件和能力有限,更应严格掌握禁忌证。除了具备绝对禁忌证的患者不能进行溶栓外,具备相对禁忌证的患者亦应严格控制,原则上尽可能不要在院前溶栓。

院前溶栓治疗的相关文件

院前溶栓治疗筛查表(表5)可以方便院前急救人员快速筛查适宜溶栓治疗的患者。所有溶栓治疗前的患者必须由院前急救医师进行逐项询问。

该筛查表包括两部分:第一部分是适应证的筛查,要求满足全部条件,即全部问题的回答均为“是”才能考虑溶栓治疗,若任何一项回答为“否”,即可终止筛查,不能进行溶栓治疗;第二部分是禁忌证筛查,要求全部问题的回答均为“否”才能安全地进行溶栓治疗,若任一问题回答为“是”,则可终止筛查,不能进行溶栓治疗。

按照我国现行的医疗法规,溶栓之前应进行知情同意并签署知情同意书。

医患双方要在知情同意书上签署姓名并签署时间,并要精确到分钟。建议开展院前溶栓治疗的救护车上应备好溶栓筛查表和溶栓知情同意书,首份心电图确诊后先进行溶栓筛查,通过筛查后医师首先在知情同意书上签名并签署时间,然后与家属或患者谈话,家属或患者同意后签名并签署时间。

溶栓治疗方案和抗凝/抗血小板治疗

非特异性纤溶酶原激活剂溶栓药物的溶栓再通率低、使用不方便,尤其不适合院前溶栓治疗,本共识不建议应用。而特异性纤溶酶原激活剂适合院前溶栓治疗使用。

重组人尿激酶原(Pro-UK)

?用法剂用量:5mg/支,一次用50mg,先将20mg(4支)用10ml生理盐水溶解后,3分钟静脉注射完毕,其余30mg(6支)溶于90ml生理盐水,于30分钟内静脉滴注完毕

?特点:再通率高,脑出血发生率低

阿替普酶(rtPA)

?用法剂用量:50mg/支,用生理盐水稀释后静脉注射15mg负荷剂量,后续30分钟内以0.75mg/kg静脉滴注(最多50mg),随后60分钟内以0.5mg/kg静脉滴注(最多35mg)

?特点:再通率高,脑出血发生率低

瑞替普酶(rPA)

?用法剂用量:2次静脉注射,每次10个单位负荷剂量,间隔30分钟

?特点:两次静脉注射,使用较方便

替奈普酶(rhTNK-tPA)

?用法剂用量:16mg/支,用注射用水3ml稀释后5~10秒内静脉注射

?特点:再通率高,一次静脉注射,使用方便

溶栓治疗期间及之后必须联合使用抗凝和抗血小板治疗,以抑制新的血栓形成,防止再闭塞。

目前,建议应用于急性心肌梗死抗凝的药物有普通肝素、依诺肝素、磺达肝癸钠及比伐卢定。本共识不建议院前溶栓治疗患者常规使用磺达肝癸钠和比伐卢定进行抗凝治疗。应选择普通肝素或依诺肝素作为院前溶栓治疗的辅助抗凝药物。

普通肝素

?用法剂用量:60U/kg负荷量静脉注射(最多U),继以12U/kg静脉滴注24~48小时(最多U/h)。目标aPTT为50~70秒或正常对照值的1.5~2.0倍,需要在第3、6、12、24小时监测

?特点:价格低廉,普遍可及,但需要监测aPTT

注:aPTT:活化部分凝血活酶时间;

依诺肝素

?用法剂用量:

<75岁患者:30mg负荷剂量静脉注射,15分钟后每12小时皮下注射1mg/kg,直至血运重建或至出院前,最多8天。前两次皮下注射每次剂量不应超过mg

≥75岁患者:不进行静脉注射,首次皮下注射剂量为0.75mg/kg,前两次皮下注射每次剂量最大为75mg

eGFR<30ml/(min?1.73m2)的患者,无需考虑年龄,均每天给药一次

?特点:使用方便,但价格偏高

注:eGFR:估算的肾小球滤过率

双联抗血小板治疗是所有STEMI患者的基础治疗。所有STEMI患者若无禁忌证均应在诊断明确后尽早开始双联抗血小板治疗。

阿司匹林

?用法剂用量:初始剂量~mg口服,维持剂量75~mg/d

氯吡格雷

?用法剂用量:负荷剂量mg口服,维持剂量75mg/d

75岁以上患者负荷剂量75mg,维持剂量75mg/d

替格瑞洛

?用法剂用量:在应用阿司匹林的基础上,可以选择氯吡格雷或替格瑞洛。替格瑞洛剂量:负荷剂量mg,维持剂量90mg/次,每日2次

对于发病前没有长期规律服用阿司匹林的患者,应立即嚼服mg阿司匹林;对于长期服用阿司匹林的患者,再追加mg。在阿司匹林基础上,所有溶栓患者均应口服mg负荷剂量氯吡格雷(维持剂量75mg,每日1次)或mg替格瑞洛(维持剂量90mg,每日2次)。

溶栓效果评估

临床评估和冠状动脉造影是目前评估溶栓治疗效果的两种常用方法。

临床评估溶栓治疗成功的标志是在溶栓治疗后60~90分钟内:

①抬高的ST段回落≥50%;

②胸痛症状缓解或消失;

③出现再灌注性心律失常,例如加速性室性自主心律、室性心动过速甚至心室颤动、房室传导阻滞、束支传导阻滞突然改善或消失,或下壁心肌梗死患者出现一过性窦性心动过缓、窦房传导阻滞,伴或不伴低血压。其中最有价值的是加速性室性自主心律,但其敏感度和特异度并不高;

④心肌坏死标志物峰值提前,例如心肌肌钙蛋白峰值提前至发病后12小时内,肌酸激酶同工酶峰值提前至14小时内。

上述指标需要回顾性判断,并不能用于早期判断。典型的溶栓治疗成功表现是在抬高的ST段回落≥50%的基础上,加上胸痛症状明显缓解和(或)出现再灌注性心律失常。

冠状动脉造影是判断溶栓是否成功的金标准。失败的定义为溶栓后90分钟造影时梗死相关血管持续性闭塞(TIMI血流分级0~Ⅰ级),成功的标准为TIMI血流分级Ⅱ级或Ⅲ级,其中TIMI血流分级Ⅲ级为完全性血管再通(表7)。

溶栓治疗后的处理

溶栓并非终结治疗,溶栓治疗后早期冠状动脉造影至关重要。首先,即使在发病早期使用特异性纤溶酶原激活剂,平均溶栓成功率也仅有80%左右,其中真正达到TIMI血流分级Ⅲ级的仅占65%左右,仍有约35%的患者不能恢复有效的心肌血流灌注,此类患者应尽快接受补救性PCI以挽救存活的心肌;其次,对于溶栓成功的患者,溶栓后极早期冠状动脉造影(<2小时)并不增加30天死亡或再发心肌梗死、住院期间严重出血的风。

溶栓后常规早期冠状动脉造影和必要时实施PCI可以减少再发心肌梗死和再发缺血,并且不增加不良事件的风险(卒中或严重出血)。为此,开展院前溶栓治疗的救护车应在开始溶栓治疗后尽快将患者转运至就近能够实施PPCI的医院(优先选择建立了胸痛中心的PPCI医院)。

如果溶栓治疗失败,或有提示血管再闭塞或再发心肌梗死的证据如ST段再次抬高,则应立即行冠状动脉造影和补救性PCI。即使溶栓治疗可能成功,在没有禁忌证时同样建议常规在24小时内进行冠状动脉造影。

只有当溶栓后患者生命体征极不稳定,需要进行紧急心肺复苏,预期无法安全转运至PPCI医院时,才推荐将患者运至最近的非PCI医院实施紧急心肺复苏。

以上内容摘自:颜红兵,向定成,刘红梅.等.ST段抬高型急性心肌梗死院前溶栓治疗中国专家共识.中国医学前沿杂志(电子版),,10(4):1-10.

文章作者:颜红兵,向定成,刘红梅,陈辉,陈纪言,陈玉国,陈韵岱,楚英杰,方唯一,傅向华,李春洁,毛威,潘曙明,史若飞,苏晞,王焱,王贵荣,王伟民,徐梅,杨丽霞,于海玲,袁祖贻,郑志杰,霍勇

共识原文请见“阅读原文”

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